薬局・医療機関の算定漏れはなぜ起きるのか。経営DXで請求前に見える化する考え方

算定漏れ対策で重要なのは、業界全体の損失額を大きく見せることではなく、自院・自店舗で毎月どの程度の取りこぼし疑いがあるかを見える化することです。

1件あたりは数十点・数百円でも、毎月・全患者・複数加算で構造的に漏れ続けると、年間では無視しにくい金額になります。だからこそ、請求後に気づくのではなく、請求前に候補とリスクを確認できる運用が必要です。

算定漏れについて、公式に確認できる「業界全体で年間いくら」という統計は一般に示しにくい領域です。そのため、サイトや提案資料では業界総額を断定せず、現場単位の実額で考えるほうが信頼されます。

医科では、カルテ記載や算定判断に依存する領域で、年間数百万円規模の機会損失が語られることがあります。ただし、その数字を薬局にそのまま当てはめると過大になります。

薬局向けには、1店舗あたり月数万円から、複数店舗で年数百万円規模の改善余地として堅めに試算し、実際の処方枚数、薬歴記載、算定状況を見ながら判断するのが現実的です。

薬局では、レセコンが基本的な算定構造を補助する一方で、漏れやすいのは「その場で人が気づく必要がある領域」です。

たとえば、服薬管理指導料の区分、各種指導加算、残薬調整、処方医への確認、薬歴記載を伴う対応などは、実施した業務と記録がそろって初めて算定判断しやすくなります。

レセコンや電子薬歴は重要な基盤です。しかし、対人業務の加算は、処方内容だけではなく、患者状態、指導内容、薬歴記載、医師への確認結果などが関係します。

また、警告が多すぎると現場ではアラート疲れが起き、どの確認が経営上重要で、どの確認が安全上重要なのかが分かりにくくなります。

さらに、支払基金では医科・調剤レセプトの突合点検や、過去月を含めた縦覧点検が行われます。請求後に指摘される前に、請求前の段階で確認できる運用へ寄せることが重要です。

令和8年度診療報酬改定では、調剤報酬でも残薬調整や薬剤調整に関する評価項目の新設・見直しが行われています。改定直後は、届出、レセコン設定、薬歴記載、現場周知、請求前確認の準備が追いつきにくい時期です。

この時期に重要なのは、制度の説明を読むだけではなく、自店舗の業務に落とし込み、どの場面で誰が確認するかを決めることです。

算定漏れ対策は、単なるレセプト点検ではなく、経営に効くDXとして設計できます。NEURONLABでは、算定可能性、査定返戻リスク、月次の増収候補を同じ流れで確認できる状態を目指します。

算定漏れ対策を始める前に、次の情報を整理すると進めやすくなります。

医科の高額な機会損失例を、薬局や小規模クリニックにそのまま使うのは適切ではありません。薬局向けには、1店舗あたり月数万円から、複数店舗で年数百万円規模の改善余地として堅めに見るほうが信頼されます。

算定漏れ対策は、効果保証ではなく、疑いを見える化し、人が確認しやすい状態を作る支援として伝えることが重要です。

厚生労働省「令和8年度診療報酬改定について」 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_67729.html

厚生労働省「令和8年度診療報酬改定の概要 調剤」 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001666323.pdf

社会保険診療報酬支払基金「突合点検・縦覧点検」 https://www.ssk.or.jp/shinryohoshu/tenken/totujyu_01.html